[ 별지 제13호 서식 ]

재활의료대상자인정신청서													처리기간
													15일
장 애 인	성 명				주민등록번호					성 별				남․여
	주 소	(전화번호 )
보 호 자	성 명				주민등록번호
	주 소							장애인과의 관계
신 청 내 용
장애인수첩번호			제 호	수첩교부년월일		년 월 일
장 애 명				장 애 등 급		급 호			중복장애명
장착보장구명				받 고 자 하 는 재활의료종류
사회보장여부 (해당란에 V표시)			□ 의료보호 1종, □ 의료보호 2종, □ 의료부조자, □ 의료보험, □ 산재보험, □ 기 타
장애인복지법시행령 제22조 제2항 및 같은법시행규칙 제12조의 규정에 의하여 재활의료대상자로 인정하여 줄 것을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀 하
구비서류 : 없 음											수 수 료
											없 음

31313-10111 민                                                       190mm×268mm

91. 4. 24 승인                                                       (신문용지 54g/㎡)

사무명	재활의료대상자 인정 신청안내					처리부서
						사회복지과
사무 내용	재활의료의 대상이 되는 장애인은 장애상태를 제거하거나 개선하기 위하여 복지실시기관에 재활의료대상자로 인정해 줄것을 신청하는 민원사무임
처리과정	접 수 처	민원봉사과	경 유 처		처 분 청		구 청 장
	대 조 공 부		비 치 대 장		처 리 기 간		15 일
	최 종 결 재	국 장	수 수 료	없 음	면 허 세		없 음
	현 장 조 사 사 항
	처 리 요 건
	후 속 민 원
	처 리 흐 름	신청서작성 → (구)접수 → 검토 → 검진의뢰서 발급 → 접수(재활의 료취급기관) → 검진실시 → 통보 → 접수(구) → 검토 → 결재 → 의뢰서 작성 → 교부
근거 법규	장애인복지법시행령 제22조 2항 같은법 시행규칙 제12조
구비 서류	없 음
처리 요령 및 유의 사항