[별지 제12호 서식]

유의사항 : 수개의 광구에 대하여 저당권을 설정하고자 할 때에는 등록원인이   동일할때에 한하여 동일신청서로 신청한다.

		□ 저 당 권											처리기간
						설정등록신청서
													3 일
		□ (근)저당권
∧ 근 설 ∨ 저 정 당 권 자			① 상호또는명칭						② 설립연월일			. . .
			③ 성 명							④ 주민등록번호
			⑤ 주 소	(전화번호: )
∧ 저 근 당 ∨ 권 자			⑥ 상호또는명칭						⑦ 설립연월일			. . .
			⑧ 성 명							⑨ 주민등록번호
			⑩ 주 소	(전화번호: )
광 의 업 표 권 시			⑪ 광구소재지
			⑫ 등 록 번 호	제 호							⑬ 광 종 명	광
⑭ 채권액 또는 채권액의 최고한도액				금 원정
등 록 원 인 에 정 한 사 항				⑮변 제 기			년 월 일
				16 이 자				할 분
				17 이자 발생기			년 월 일
				18 이자 지급기				매월 일
				19 기타채권의종류
20 등록 의 원인일자				년 월 일
위와 같이 광업법 제43조, 광업등록령 제20조 및 동령 제53조의 규정에 의하여 등록을 신청합니다. 년 월 일 (근) 저 당 권 자 (인) (근) 저당권설정자 (인) 광업등록사무소장 귀하
(첨부서류) 1. (근)저당권 설정계약서 2부. 2. (근)저당설정자의 인감증명서 1부.														등 록 세
														7,200원(영수필통지서및확인서를 뒷면에 붙임)