[별지 제14호서식] <개정 96․7․2>

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┃                  저작권위탁관리업 변경신고서                   ├────┨

┃                                                                │  5 일  ┃

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┃      │①성  명│                  │②주민등록번호│                    ┃

┃신고인├────┼─────────┴───────┴──────────┨

┃      │③주  소│                                                        ┃

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┃④상          호│                                                        ┃

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┃⑤영  업  장  소│                                    (전화 :           ) ┃

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┃                │  ⑥변경전(을)  │  ⑦변경후(으로)  │   ⑧변경사유     ┃

┃ 변  경  사  항 ├────────┼─────────┼─────────┨

┃                │                │                  │                  ┃

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┃  저작권법시행령 제29조의2제2항의 규정에 의하여 위와같이 신고합니다.      ┃

┃                                                                          ┃

┃                                                                          ┃

┃                                                                          ┃

┃                         년       월       일                             ┃

┃                                                                          ┃

┃                                                                          ┃

┃                                       신고인            (서명 또는 인)   ┃

┃                                                                          ┃

┃  문화관광부장관 귀하                                                     ┃

┃                                                                          ┃

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┃ ※  구비서류                                                   ├────┨

┃ 1. 신고증                                                      │ 3,000원┃

┃ 2. 변경사항을 증명하는 서류1부                                 └────┨

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35258-00311민                                                   210㎜×297㎜

96.5.30 개정                                               (신문용지 54g/㎡)