[별지 제2호서식] <개정 94․7․1>

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┃                                                        │ 처리기간 ┃

┃               저작물이용보상금공탁신고서               ├─────┨

┃                                                        │ 즉    시 ┃

┠────┬────┬─────┬───────┬────┴─────┨

┃        │①성 명 │          │②주민등록번호│                    ┃

┃ 신고인 ├────┼─────┴───────┴──────────┨

┃        │③주 소 │                        (전화)                  ┃

┠────┼────┼─────┬───────┬──────────┨

┃공탁금을│④성 명 │          │⑤국    적    │                    ┃

┃        ├────┼─────┴───────┴──────────┨

┃수령할자│⑥주 소 │                                                ┃

┠────┴────┼────────────────────────┨

┃⑦공  탁  금  액  │                                                ┃

┠─────────┼────────────────────────┨

┃⑧공    탁    소  │                                                ┃

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┃⑨저작물의 제명 및│                                                ┃

┃  종            류│                                                ┃

┠─────────┼────────────────────────┨

┃⑩저작물 이용의   │                                                ┃

┃  내         용   │                                                ┃

┠─────────┼────────────────────────┨

┃⑪공  탁  사  유  │                                                ┃

┠─────────┴────────────────────────┨

┃                                                                    ┃

┃   저작권법시행령 제13조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.      ┃

┃                                                                    ┃

┃                                                                    ┃

┃                       년     월     일                             ┃

┃                                                                    ┃

┃                             신고인             (서명 또는 인)      ┃

┃                                                                    ┃

┃     문화관광부장관 귀하                                            ┃

┠───────────────────────────┬──────┨

┃                                                      │  수 수 료  ┃

┃    첨부서류                                          ├──────┨

┃                                                      │  없    음  ┃

┃   1. 공탁서 사본 1부                                 └──────┨

┃                                                                    ┃

┃   2. 보상금액산정내역서(영 제13조제6항의 규정에 의하여             ┃

┃                                                                    ┃

┃      준용되는 법 제23조제3항의 규정에 의한 공탁의 경우에 한한다)   ┃

┃                                                                    ┃

┃   3. 신문공고문(영 제13조제4항의 규정에 의하여 신고하는 경우에     ┃

┃                                                                    ┃

┃      한한다)                                                       ┃

┃                                                                    ┃

┃                                                                    ┃

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35351-00211민                                           190mm×268mm

87.6.30 승인                                       (신문용지 54g/㎡)