적용대상구분변경신고서							처리기간
							10일
현등록 사항	대상구분					보훈번호
	국가유공자성명					수권자성명
	전공사상 구 분	전상( ), 공상( ) 전몰( ), 순직( ) 기타( )			주민등록번호
					신 분			경찰( ), 군인( ) 기타( )
변 경 사 항	변경일자 및 사유 (퇴직자는 퇴직일자)						●경찰공무원→퇴직( ) ●공 상 → 전 상( ) ●전 상 → 공 상( ) ●기 타( → )
	계급(퇴직당시)
위와 같이 신분상의 변경으로 인하여 법적용대상 구분을 변경코자 신고합니다. 19 년 월 일 신고인 (날인 또는 서명) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장
구비서류 : 대상구분변경 증명서류 1통									수입인지
									없 음