[별지 제1호 서식]

전략기술수출승인(신청)서
① 기술제공자		상호, 기타명칭
		대표자 성명			□			사업자등록번호
		주 소							전화번호
② 기술도입자		상호, 기타명칭							국 적
		대표자 성명							전화번호
		주 소
③ 전략기술분류번호 및 명칭
④ 기 술 내 용
⑤ 전략기술해당· 비해당
⑥ 대가및수취방법	구 분			금 액		수 취 방 법				수 취 기 간
	선 취 금
	경상기술료
	정 액 불
	기 타
	계약기간 및 대가의 산출근거
⑦ 사 용 용 도								⑧ 신청조건
								⑨ 신청번호
최종 사용자					전략기술수출공고 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 전략기술수출승인을 신청합니다 20OO년 O월 O일 신 청 인 : O O O □
승 인 조 건							승인번호
승인유효기간							사후관리은행
기술개발촉진법 제10조의 3 및 전략기술수출공고 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 전략기술수출을 승인합니다. 20OO년 O월 O일 승 인 자 과학기술처 장관 O O O □