[별지 제1호서식]                                                      (앞쪽)

정보통신기기인증신청서					처리기한
					5일
신청인	상 호		사업자등록번호
	대 표 자		주민등록번호
	주 소	(우)
	업무담당자	성명: 전화: E-mail: Fax:
신청기기	명 칭		모 델 명
	기 기 부 호 (또는 형식기호)		용 도
제조자	상 호		제 조 국
	주 소
신청구분	□형식승인 □형식검정 □형식등록 □전자파적합등록
전기통신기본법 제33조, 전파법 제46조․제57조 및 정보통신기기인증규칙 제5조의 규정에 의하여 정보통신기기인증을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 전 파 연 구 소 장 귀하
※ 구비서류 1. 정보통신기기의 개요․사양․구성․조작방법 등이 포함된 설명서(전자파적합등록의 경우에는 별표 5의 사용자안내문을 포함합니다) 2. 종합계통도 3. 회로도(전자파적합등록의 경우에는 제출하지 아니하며, 형식승인의 경우에는 전원 및 기간통신망과 직접 접속되는 부분에 관한 회로도에 한합니다) 4. 외관도 및 부품의 배치표시도 또는 사진(인증표시사항 및 부품배치에 관한 식별이 가능한 것이어야 합니다) 5. 주요부품명세서(전자파적합등록의 경우에는 제출하지 아니하며, 회로도에 기입된 표시로서 기술기준과 관련있는 사항에 변경을 줄 수 있는 부품에 한하며, 전기적 사양을 알 수 있어야 합니다) 6. 규격(형식검정 또는 형식등록 대상에 한하여 제출하며, 전파법시행규칙 별지 제3호서식(1) 내지 별지 제3호서식(3)의 공사설계서중 통신방식란․송신부란 및 수신부란의 기재사항이 포함되어야 합니다) 7. 정보통신기기시험기관의지정및관리등에관한규칙 제13조 또는 제17조의 규정에 의하여 지정시험기관의 장 또는 소장이 발행한 시험성적서						수 수 료
						제16조의 규정에 의한 해당 수수료

210㎜×297㎜

(신문용지 54g/㎡)

(뒷쪽)

※작성방법

ㅇ 수입자가 신청하는 때에는 제조자란에 외국제조자의 상호 및 주소를, 신청인란에는 수입자의 인적사항을 각각 기재하십시오.

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인							처 리 기 관
							전 파 연 구 소
		신청서 작성						접 수
								심 사
		인증서 교부						적 부 판 정
								관 보 고 시