[별지 제3호서식]

인 증 사 항 변 경 신 고 서							처리기간
							5일
신고인	주 소
	사업자등록번호
	주민등록번호
	업무담당자	성명: 전화: E-mail: Fax:
인증받은기기	인증의 종류		인증 번호
	명 칭		모 델 명
	상호 또는 성명		인증연월일
	제 조 자		제 조 국
변 경 사 항		변 경 전		변 경 후
정보통신기기인증규칙 제8조의 규정에 의하여 위와 같이 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 전 파 연 구 소 장 귀하
※구비서류 1. 변경사실을 증명하는 서류 2. 시험성적서(기술기준과 관련이 있는 사항을 변경한 경우에 한합니다)						수수료
						제16조의 규정에 의한 해당 수수료

210㎜×297㎜

(신문용지 54g/㎡)