[별지 제4호서식]

□ 변경 □ 휴지 □ 폐지			신 고 서				처리기간
							즉시 (심사필요시 60일)
기 관 명					지 정 번 호
대 표 자 명					주민등록번호
주 소					전 화 번 호
변경내용	□명 칭
	□시험장의 소재지
	□대 표 자
	□시 험 수 수 료
	□시험책임자 및 시험원
	□시험설비 및 시험환경
휴지 또는 폐지하고자 하는 시험분야 및 종목
휴지기간 또는 폐지일자
변경․휴지 또는 폐지이유
정보통신기기시험기관의지정및관리등에관한규칙 제8조 및 제9조의 규정에 의하여 위와 같이 변경(휴지, 폐지)하였음을 신고합니다. 년 월 일 신고인(대표자) (서명 또는 인) 전 파 연 구 소 장 귀 하
※ 구비서류 1. 변경사실을 증명할 수 있는 서류 1부(변경신고시에						수수료 없음
한합니다) 2. 시험기관지정서 원본(명칭 및 시험장 소재지의 변경 한합니다 )						또는 폐지신고시에

34345-09211 민                                                           210mm×297mm

99. 8. 11 승인                                                           (신문용지 54g/㎡)