[별지 제38호 서식](개정 92. 8. 8)

허가번호				정 비 · 점 검 확 인 서												처리기간
졔 호
																즉 시
신청인		① 상호(사업장명칭)							② 차량번호
		③ 성 명(운전자)				④ 주민등록 번 호									⑤ 차종
		⑥ 주 소			(전화번호 )
⑦ 사 업 장 소 재 지					(전화번호 )
확인사항	⑧ 정비 · 점검일자				년 월 일			⑨ 정비·점검자성명
	⑩배출가스 검사결과		배출가스		매 연		일 산 화 탄 소							탄 화 수 소
			개 선 후		%		%							ppm
			개 선 후		%		%							ppm
	⑪촉 매 장 치 등 환경 처 장 관 이 지 정한 부 품 교 체 내 역									⑭ 무 상 보 증 기 간 내 의 부 품 불 량 확 인 내 용
	⑫환 경 처 장 관 이 지 정 한 부 품 의 부 착 내 역
	⑬배 출 가 스 관 련 장 치 의 정 비 · 점 검 내 역
대기환경보전법시행규칙 제71조 제1호, 제72조 제3항 및 제73조 제2항의의 규정에 의하여 정비·점검 확인을 합니다. 20OO년 O월 O 일 운행차 검사대행업체명 : 주식회사 (전화번호) 정 비 · 점 검 책 임 자 : (서명 또는 인) 검 사 대 행 사(대표자) : (서명 또는 인)

51317-05511민	210㎜×297㎜

91. 1. 28승인	(신문용지 54g/㎡)