[제7-1-2호 서식]

정액환급지정(조정)신청서(갑)
①	신청인 주 소 : 상 호 : 대표자 :		사업자등록번호		② 신청번호	기관부호	일련번호
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③ 환급기관
④ 일 련 번 호	수 출 물 품	⑧ 신 ＄ 환 급 액	⑨ 세 관 결 정 액
⑤ HS 10단위	⑥ 품명 및 규격	⑦ 수 량 단 위	관 세	내국세	계	관 세	내국세	계
환급특례법 시행령 제2조 제1항 및 동법 시행세칙 제7-1-2조에 의거 정액환급지정 신청합니다. 20OO년 O월 O일 신 청 자 : O O O □ 세 관 (출장소) 장 귀 하
담 당	주 무	과 장