(별지 제16호서식)

(앞쪽)

□ 제조관리자 □ 수입관리자 변 경 신 고 서 □ 관리약사						처 리 기 간
						2일
신청인	①업 소 명			②허 가 번 호
	③대 표 자			④주민등록번호
	⑤소 재 지	(전화번호)
변 경 내 용
구 분			변 경 전		변 경 후
⑥성 명
⑦주 민 등 록 번 호
⑧주 소
⑨면허 또는 승인번호
⑩변 경 일
동물용의약품등취급규칙 제20조제3항 및 제24조제4항의 규정에 의하여 제조관리자등의 변경을 신고 합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) O O O 귀하
구비서류							수수료
							1,000원
1. 허가증 2. 변경된 자의 약사면허증 사본 또는 동물의약품등취급규칙 제12조제3항의 규정에 의한 승인서 사본 3. 변경된 자가 약사법 제4조제1항제2호 및 제5호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서

210mm x 297mm(신문용지 54g/m2(재활용품))