[별지제34호서식]

제 조 관 리 자 승 인 신 청 서					처리기간
					7 일
신 청 업 종
신청인	성 명		면 허 번 호
	주민등록번호		면허또는자격의종류
	주 소		전 화 번 호
약사법 제29조 및 동법시행규칙 제38조제4항의 규정에 따라 위와같이 생물학적 제제․ 의료용구․위새용품의 제조관리자의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 각 지방식품의약품안전청장 귀하
구비서류 1. 제조관리자의 자격을 증명하는 서류					수 수 료
					1,000원