【별첨 제39호 서식】

제조소등 정기점검 결과 보고서
점검자	① 소 속 (업 체 명)
	② 성 명			③ 주 민 등 록 번 호
	성능시험자	④ 지 정 번 호		⑤ 지 정 연 월 일
		⑥ 대 표 자		⑦ 주 민 등 록 번 호
		⑧ 사무소소재지
점검대상	⑨ 제 조 소 명			저 장 시 설 구 분
	위 치
	탱 크 용 량
	탱 크 형 태		□ 횡형 □ 종형 □ 압력 □ 비압력
	탱 크 재 질			판 의 두 께
	탱 크 규 격
점검사항	점 검 종 류
	점 검 내 용
	점 검 결 과
소방법시행규칙 제10조의3의 규정에 의하여 위와같이 위험물제조소 등의 정기점검결과를 보고합니다. 년 월 일 직위 성명 서명(인) 소방서장 귀하
※ 구비서류 1. 위험물탱크안전성능시험자 지정서 사본 1부 2. 비파괴시험성적서(별지 제27호의2 내지 제27호의 5서식중 해당시험성적서)1부