〔별지 제14호서식〕

(앞쪽)

□ 제척 □ 기피				신청서				처리기간
								30일
① 사 건		○○환조 분쟁조정신청사건
② 신 청 인					③ 피신청인
④ 신 청 취 지
⑤ 신 청 원 인
⑥ 소 명 방 법
환경분쟁조정법 제12조 및 동법시행령 제5조제1항의 규정에 의하여 위와
같이	□ 제척		신청합니다.
	□ 기피
년 월 일 신청인 주소 성명 (서명 또는 인) ○○환경분쟁조정위원회 귀중
구비서류 : 소명자료 1부							수 수 료
							없 음

51316-03111 민                                                                210mm×297mm

’98. 1. 26. 승인                                                               (신문용지 54g/㎡)

(뒷쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인					처 리 기 관
					○ ○ 환 경 분 쟁 조 정 위 원 회
	신청서작성			□□□□□□□□□	□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□		접 수
							□ □ □ □ □ □ □ □
							검 토
							□ □ □ □ □ □ □ □
		통 지	□□□□□□□□□□□		□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□		결 정