[별지 제10호 서식]                                                        (앞  면)

제출자료보상청구서						처리기간
						14일
제출자료번호 제 호
①자 료 명	②종 수	③수 량	④총 액	⑤보상액	⑥비 고
도서관및독서진흥법 제17조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 제출자료에 대한 보상을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 청구인 1) 출판사 또는 제작사 : 2) 주 소 : 3) 전 화 : 4) 주민등록번호(청구인) : 5) 거래금융기관명 : 6) 계좌번호 :
국립중앙도서관장 귀하						수수료
						없 음

35256-01411민                                                          210㎜×297㎜

94.7.21 승인                                                        (신문용지 54g/㎡)

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.                                        (뒷 면)

신 청 인	경 유 기 관	처 리 기 간
	없 음	국립중앙도서관(납본과)
청구서 작 성	제 출 지 급
			접 수
			확 인
			결 재