〔별지 제1호서식〕 (앞 쪽)
제품검사신청서	처리기간
18일
①신 청 인	업 체 명 (상 호)		전화번호	사무실
공 장
소 재 지
성 명		주민등록번호
② 제품분류	□건강보조식품 □ 인삼제품류 □ 식품첨가물
③ 구 분	①국내 제조·가공식품 ②수출제품 ③수입제품(수입신고기관 : ○○지방식품의약품안전청, 국립○○검역소)
④ 제 품 명	⑤ 허 가 (신고)번 호	⑥ 제품분류	⑦ 제조 번호	⑧ 포장재	⑨ 포장 단위	⑩ 검사 수량	⑪ 총중량 (㎏/ℓ)	⑫ 검사수수료 (판매예정가격)	⑬ 검 체 채취량	⑭ 제조 (수입,소분)일자
단 가	금 액
⑮제조계획	제 호( 년 월 일)	총액
성분배합비율(%)
기 타	보관검체인수인 : 검체수량 :
식품위생법 제13조 및 동법시행규칙 제7조의 규정에 의하여 제품검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 귀하
※ 주 1) 제품검사는 수입되는 식품등과 소분하는 식품등이 포함됩니다. 2）수수료 ○ 식품첨가물 : 식품위생법시행규칙 제7조제3항 참조 ○ 건강보조식품：식품의약품안전청장이 고시한 수수료 ○ 인삼제품류 : 식품위생법시행규칙 제7조제3항관련 별표 5의2 참조	수 수 료
주2) 참조
31311-24111민 98. 6. 13 승인	210mm×297mm 일반용지 60g/㎥

○이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.                                                                                                             (뒷 쪽)

신 청 자									처 리 기 관
									식 품 위 생 검 사 기 관
		신청서 작성								→		접 수
	↑
												↓
												검 토
												↓
												결 재
												↓
												현 지 확 인							(담 당 자)
												↓
												검 체 채 취
												↓
												검사신청서처리 및 검정 지시서결재(검사기관장)
												↓
												분 석 검 사
												↓
												결 재							(검사기관의장)
			결 과 통 지