[별지 제10호의7서식(병)]                                                            (앞  쪽)

사업연도	. . . ～ . . .		조세피난처 과세조정 적용범위 판정명세서(병)								법인명 (성 명)
해외 지주회사		①법 인 명							②업 종
		③대 표 자							④사 업 연 도
		⑤소 재 지
자회사 현황		⑥ 법인명		⑦ 소재지			⑧ 지주회사 소유비율	⑨ 취득일자		⑩ 배당 기준일			⑪ 보유개월수		⑫ 배당지급액
		⑬합 계
자회사 요건		구 분						적 합 여 부
		⑭해외지주회사와 동일지역 소재 여부						□ 예 □ 아니오
		⑮해외지주회사가 자회사의 주식등을 50% 이상 소유하는지 여부						□ 예 □ 아니오
		⑯｢국제조세조정에 관한 법률｣ 제17조제1항의 적용을 받지 않는지 여부						□ 예 □ 아니오
지주회사 요건		⑰해외지주회사가 자회사의 주식등을 배당기준일 현재 6개월 이상 보유 여부						□ 예 □ 아니오
		소득 기준			⑱이자소득
					⑲배당소득
					⑳사용료소득
					주식양도차익
					합계(⑱+⑲+⑳+)
					비율(⑬/×100)
					소득비율(≧90%)			□ 예 □ 아니오

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤  쪽)

작  성  방  법

1. 이 서식에 기재하는 금액은 “원”을 단위로 합니다.

2. ①～⑤ : 해외 지주회사의 해당 사항을 기재합니다.

3. ⑨ : 지주회사의 자회사에 대한 주식 또는 출자지분의 취득일자를 기재합니다.

4. ⑪ : 지주회사의 자회사의 주식 또는 출자지분을 배당기준일 현재 보유한 개월수를 기재합니다.

5. ⑫ : 자회사가 지주회사에 지급한 배당액을 기재합니다.

6. ⑭ : 자회사가 해외지주회사와 동일한 국가 또는 동일지역에 본점 또는 주사무소를 둔 경우에는 “예”란에 “√”표시를 합니다.

7. ⑮ : 모든 자회사의 발행주식총수 또는 출자총액의 100분의 50 이상을 해외지주회사가 소유하고 있는 경우에는 “예”란에 “√”표시를 합니다.

8. ⑯ : 모든 자회사가 ｢국제조세조정에 관한 법률｣  제17조제1항의 적용을 받지 아니한 경우 “예”란에 “√”표시를 합니다.

9. ⑰ : 해외지주회사가 자회사의 주식등을 해당 자회사의 배당기준일 현재 6개월 이상 계속하여 보유하고 있는 경우에는 “예”란에 “√”표시를 합니다.

10. ⑱～ : 해외지주회사가 ｢국제조세조정에 관한 법률｣  제18조의2제1호에 해당되는 자회사로부터 받은 이자․배당․사용료 및 주식양도차익을 각각 기재합니다.