[별지 제10호의4서식(병)]

사업연도	. . . ～ . . .		조세피난처 과세조정․판정명세서(병)								성명
특정외국법인		① 법 인 명						② 업 종
		③ 대 표 자						④ 소 재 지
내국인 및 그 가족의 소유주식 비율
구 분		①내국인1		②관계1								③지분율 합계1
성 명
주 소
사업자등록번호
생년월일
지분율
구 분		④내국인2		⑤관계2								⑥지분율 합계2
성 명
주 소
사업자등록번호
생년월일
지분율
구 분		⑦내국인3		⑧관계3								⑨지분율 합계3
성 명
주 소
사업자등록번호
생년월일
지분율
구 분		⑩내국인4		⑪관계4								⑫지분율 합계4
성 명
주 소
사업자등록번호
생년월일
지분율
※ 작성방법 1. 이 서식은 ｢국제조세 조정에 관한 법률｣ 제17조제2항에 따른 특정외국법인의 내국인 소유비율 20퍼센트를 판단하기 위한 것으로서 주주 중 개인내국인과 ｢민법｣ 제779조에 따른 가족의 범위에 속하는 자가 특정외국법인의 주식 또는 출자금액을 20퍼센트 이상 보유하고 있는 경우에 작성합니다. 2. 특정외국법인의 주주 중 개인내국인 주주가 여러 명일 경우 각 개인내국인을 기준으로 가족의 범위에 따라 해당되는 사항을 기재합니다. 5인을 초과하여 기재란이 부족한 경우에는 별도로 동일서식을 추가하여 작성합니다.

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))