[별지 제10호의4서식(을)]                                                           (앞  쪽)

사업연도	. . . ～ . . .				조세피난처 과세조정․판정명세서(을)							법인명 (성 명)
특정외국법인		①법 인 명							②업 종
		③대 표 자							④소 재 지
사업연도별 조세부담액 (해당 사업연도 포함 최근 3사업연도의 조세부담액)
⑤사 업 연 도						해당 사업연도		직전 사업연도		직전 전 사업연도			합 계 액
						~		~		~
⑥세전당기순이익
주식 또는 출자증권의 평가손익			⑦가산
			⑧차감
			⑨조정
⑩조정 후 세전당기순이익 (⑥+⑦-⑧±⑨)
⑪납부세액				세 목
				세 액
⑫그 밖의 국가 납부세액				세 목
				세 액
⑬감소세액				세 목
				세 액

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤  쪽)

작  성  방  법

※ ■은 기재하지 아니하며, 이 서식에 기재하는 금액은 특정외국법인의 소재지(거주지)국의 자국통화를 기준으로 작성합니다.

1. ①～④ : 특정외국법인의 해당 사항을 기재합니다. 이 경우 3사업연도에 미달하는 경우에는 해당 사업연도까지의 기간을 기재하며, 세전당기순이익이 결손인 사업연도의 경우 세전당기순이익은 “0”으로 기재합니다

2. ⑥ : 해당 사업연도를 포함한 최근 3사업연도의 세전당기순이익을 각각 기재합니다.

3. ⑦ : 세전당기순이익에 주식 또는 출자증권의 평가손실이 반영되어 있는 경우 그 평가손실액을 기재합니다.

4. ⑧ : 세전당기순이익에 주식 또는 출자증권의 평가이익이 반영되어 있는 경우 그 평가이익을 기재합니다.

5. ⑨ : 해당 사업연도 이전의 주식 또는 출자증권의 평가손익 중 해당 사업연도에 실현된 금액을 기재합니다.

6. ⑫ : 관련 특정외국법인 소재지국 외의 국가에서 납부한 세액을 기재합니다.

7. ⑬ :  해당 사업연도에 이월결손금이 포함되어 법인소득에 대한 조세가 계산된 경우에 작성하며, 이월결손금이 산입됨으로써 감소된 법인소득에 대한 조세액을 계산하여 기재합니다.