주 민 세 특 별 징 수 계 산 서

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월분 (지급일 . . .)
소 득 구 분	인원	과세표준액 (소득세액)	주민세액 (소득세액의 10%)		비고
이 자 소 득
배 당 소 득
자유직업소득
갑종근로소득
기타소득
외국인으로부터 받은소득
갑종퇴직소득
농업소득세
법인제59조의 규정에 의한 특별징수
계
20OO 년 O 월 O 일 특별징수의무자 : OOO 소 재 지 : OO시 OO구 OO동 O-O
상호 또는 명칭 OOOO 사업자등록번호 성 명 O O O □ 전 화 번 호 OOO-OOOO-OOOO O O O 구 청 장 귀하