주민세 특별징수 계산서
년 월분 (원천징수일 : 월 일)
소 득 구 분	인원	과세표준(소득세)	주민세액	비 고
이 자 소 득
배 당 소 득
자 유 직 업 소 득
갑 종 근 로 소 득
기 타 소 득
갑 종 퇴 직 소 득
외국인으로부터받은소득
농 지 세
법인세법제98조의규정에 의한 특별징수
연 말 정 산 환 급
기 타
계
년 월 일 특별징수의무자 소 재 지 : 법인명(상호명) : 법인등록번호 : 사업자등록번호 : 대 표 자 : 전 화 (연락처) : O O 시 장 귀하

※ 주민세 원천징수 일자를 ″반드시 기재˝하여 주시기 바랍니다

[별지 제64호 서식]

주민세 특별징수 명세서
일련 번호	인원	과세 표준액	세 액	납 세 자			비고
				소 속		성 명