[별지 제4호 서식] (01.3.28. 개정)

주식매수선택권에 의한 소득세감면신청서															처리기간
															즉 시
신청인	①성 명							②주민등록번호
	③주 소		(☎ : )
1. 부여받은 주식매수선택권에 관한 사항
④주식매수선택권을 부 여 받 은 날				⑤수 량		⑥부여일현재 1주당시가			⑦1주당 행사가액			⑧부 여 비 율 ｛(특수관계자등보유주식수＋⑤)÷발행주식총수｝×100
년 월 일				주		원			원			%
년 월 일				주		원			원			%
년 월 일				주		원			원			%
년 월 일				주		원			원			%
계				주		원			원			%
2. 당해연도에 행사한 주식매수선택권에 관한 사항
⑨주식매수선택권 행 사 일		⑩행 사 한 수 량			⑪1 주 당 행사가액		⑫행사일의 1주당 시가			⑬행사이익 {⑩×(⑫－⑪)}			⑭감면소득 (⑬의 계와 3,000만원중 적은 금액)
년 월 일		주			원		원			원
년 월 일		주			원		원			원
년 월 일		주			원		원			원
년 월 일		주			원		원			원
계		주			원		원			원			원
조세특례제한법시행령 제13조 제10항의 규정에 의하여 소득세감면을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
귀 하														수 수 료
														없 음

	이 신청서는 무료로 드립니다.	210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)