주.정차 과태료 부과 이의신청서

차 량 번 호		차 종
운전자성명		주민등록번호
전화번호(핸드폰)		주 소

* 운전자와 차주가 다를 경우

○ 차주 성명 :                        ○ 관계 :

■ 적발시간 : 200    년      월     일     시     분

■ 이의 신청사유 (해당되는 번호에 ◯표 해주십시오)

1. 응급환자 수송차량 (병원확인서, 진료내역서 첨부)

2. 고장 수리차량 (정비업소 확인서, 수리영수증 첨부)

3. 긴급 공무수행 차량 (기관장 직인 날인된 확인서 첨부)

4. 기타

(아래에 자세히 기재해 주십시오)

■첨부 : 적발 스티커

200    년     월      일

이의신청자 :                인

○○구청장 귀하

* 심의결과 (가결 또는 부결)는 공문으로 통보해 드립니다(부결시에는 과태료 부과)

전화번호 :  ○○○-737-○○○○   팩스번호 : ○○○-737-○○○○