[별지 제4호서식] <개정 95․7․29>

준설(굴착)․인수 또는 주수허가신청서						처리기간
						10일
신청인	①성 명		②주민등록번호
	③주 소
④장 소		번지 지선
⑤목 적
⑥공 유 수 면 점 용 면 적		㎡( 평)
⑦착 공 예 정 일		년 월 일
⑧준 공 예 정 일		년 월 일
⑨공 유 수 면 점용 허가 기간		년 월 일부터 년 월 일까지 ( 간)
공유수면관리법 제4조제1항제2호(제3․4호)의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류					수수료 : 없음
1. 위치도(1/50,000 도면) 2. 계획평면도 및 구적도(준설 및 굴착의 경우에 한한다)

30300-03411민                                                                       210㎜×297㎜

94.11.22 승인                                                                   (신문용지 54g/㎡)