[별지 제18호 서식]

중간검사신청서 및 중간검사필증 허가번호 □□-□-□□□□								처리기간
								3일
건축주	① 성 명		②주 민 등 록 번 호
	③ 주 소	(전화)
설계자	④ 성 명		⑤ 면 허 번 호		제 호
	⑥ 주 소	(전화)
공 사 감리자	⑦ 성 명		⑧ 면 허 번 호		제 호
	⑨주 소	(전화)
공 사 시공자	⑩ 성 명 또 는 상 호		⑪ 건 설 업 면 허 번 호		제 호
	⑫ 주 소	(전화)
⑬ 대 지 위 치
⑭ 착 공 일 자		년 월 일		⑮ 사 용 검 사 예 정 일 자		년 월 일
구 분 신 청 시 구 분 내 용		( )회 ( )층
검 사 일 자
건축법 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 중간검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장 · 군수 · 구청장)
구비서류 : 공사감리보고서 1부							수 수 료
							없 음

30304-07321민	210㎜×297㎜

92. 5. 1승인	인쇄용지(2급)60g