[별지 제56호서식] ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. (앞 면)
중․소기업사업주 산재보험가입신청서	처리기간
7 일
※ 중소기업사업주 사업장관리번호
①산재보험 사업장관리번호
신 청 인 (사업주)	②상호 또는 법인명칭
③ 소 재 지	☎ (E-mail: )
④ 대 표 자		⑤주민등록번호
⑥ 근 로 자 수
보험가입 신청내역	⑦ 보 험 료 산 정 기 준 임 금 액	등급 원
가 입 대 상 업 무	⑧업무의 구체적 내용		⑨ 근 로 시 간
⑩특정업무와의 관계	가. 분진작업을 수행하는 업무 나. 진동공구를 사용하는 업무 다. 연(납) 업무 라. 유기용제업무
특정업무종사경력	⑪ 최초에 종사한 년월	년 월
⑫ 종사한 기간의 합계	년 월
고용보험및산업재해보상보험의보험료징수등에관한법률 제49조제2항, 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(사업주) (서명 또는 날인) □ 보험사무대행기관 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 건강진단서 1부(동법시행규칙 제43조제2항의 규정에 의한 특정업무를 행하는 경우에 한합니다)	수 수 료
없 음
※ 처 리	보험관계 성립일		승 인 여 부	승인․불승인
건강진단실시기간	년 월 일 부터 년 월 일까지
※ 접 수	접수일자	. . .	※ 처 리	선 람		※ 결 재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호
입력필
처리기한	. . .
☞ 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

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(뒷 면) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인												처 리 기 관
												근로복지공단 지역본부․지사
	신청서 작성						송 부 (제출)												접 수
																			(민원실, 징수부)
																			확 인․검 토
																			(징수부)
						통 지													결 재
																			(지역본부․지사장)
□ 기재요령 1. ①～⑥란은 산재보험이 성립되어 있는 사업장의 사업장관리번호 및 사업장내역을 기재합니다. 2. ⑥“근로자수”란은 신청서 제출일 당시 사용하고 있는 근로자수를 기재합니다. 3. ⑦“보험료산정 기준임금액”란은 고용보험및산업재해보상보험의보험료징수등에관한법률 제49조제1항의 규정에 의거 노동부장관이 고시하는 금액을 기재합니다. 4. ⑧“업무의 구체적 내용”란에는 중소기업사업주 자신이 행하는 업무의 구체적 내용을 기재합니다. 5. ⑨｢근로시간｣란에는 사용근로자들의 소정 시업 및 종업 시각을 기재합니다. 6. 중소기업사업주로서 행하는 업무가 ⑩“특정업무와의 관계”란의 “가”에서 “라”까지 열거된 특정업무의 각호 1에 해당하는 경우에는 그 해당하는 특정업무의 기호에 ○으로 표기하십시오. 6. ｢특정업무종사경력｣란에는 중소기업사업주로서 행하는 업무가 ⑩“특정업무와의 관계”란의 “가”에서 “라”까지 열거한 특정업무의 각호 1에 해당할 경우로서, 당해 가입예정자가 과거에 당해 해당하는 특정업무에 종사한 적이 있을 때에 당해 해당하는 특정업무에 최초에 종사한 년월 및 종사한 기간의 합계를 기재합니다. ※ “가”에서 “라”까지 열거한 특정업무의 어디에도 해당하지 않을 때는 ⑩～⑫란의 기재는 불필요합니다.
□ 유의(참고)사항 1. 산재보험 중․소기업사업주 보험가입신청에 따라 공단이 보험가입을 승인한 경우 그 신청서의 접수일의 다음날부터 중․소기업사업주에 대하여 산재보험관계를 적용합니다. 2. 보험료산정기준임금은 보험급여의 산정기준이 되는 임금액 및 평균임금입니다. 3. 산업재해보상보험법 제105조의4제4항의 규정에 따라 산재보험료 체납기간중에 발생한 업무상의 재해에 대해서는 보험급여의 전부 또는 일부를 지급하지 아니할 수 있습니다. 4. 보험에 가입한 중소기업사업주가 50인 이상의 근로자를 사용하게 된 경우에도 당해 보험연도에 한해서는 보험관계가 유지됩니다.