[별지 제58호서식]
중·소기업사업주 산재보험관계 변경신고서	처리기간
5 일
①중소기업사업주 사업장관리번호
사업장	② 상호 또는 법인명칭		③ 사업장관리번호
④ 소 재 지	☎
⑤ 대 표 자		⑥주민등록번호
구 분	변 경 전	변 경 후
⑦ 업무의 구체적 내용
⑧ 특정업무와의 관계	가. 분진작업을 수행하는 업무 나. 진동공구를 사용하는 업무 다. 연(납) 업무 라. 유기용제 업무	가. 분진작업을 수행하는 업무 나. 진동공구를 사용하는 업무 다. 연(납) 업무 라. 유기용제 업무
⑨ 특 정 업 무 종 사 경 력	최초에 종사한 년월	년 월	최초에 종사한 년월	년 월
종사한 기간의 합계	년 월	종사한 기간의 합계	년 월
⑩ 근 로 자 수
⑪ 변 경 년 월 일
고용보험및산업재해보상보험의보험료징수등에관한법률시행규칙 제43조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) □보험사무대행기관 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 건강진단서 1부(동법시행규칙 제43조제2항의 규정에 의한 특정업무의 변경신고시에 한합니다)	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	. . .	입력필
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

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