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[별지 제42호 서식(1)]

보험료 납입 증명서
① 성 명		② 주민등록번호 (납 세 번 호)							-
③ 주 소
피보험자	④ 성명		⑤ 주민등록번호							-								⑥ 관계
⑦ 보 험 종 류	⑧ 증 권 번 호	⑨ 계 약 기 간
		년 월 일부터 년 월 일까지
( )년도 보험료 납입현황
⑩월별	⑪납입일자	⑫납입보험료	⑬ 비고	⑭ 월별	⑮ 납입일자	납입보험료	비고
(101) 1				(107) 7
(102) 2				(108) 8
(103) 3				(109) 9
(104) 4				(110)10
(105) 5				(111)11
(106) 6				(112)12
연 간 합 계 액			사 용 목 적	보험료공제신청용
소득세법시행령 제113조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 보험료를 납입하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 귀하
위와 같이 보험료를 납입하였음을 증명합니다. 년 월 일 보 험 자 (서명 또는 날인)

22226-63321일                                                                    210㎜×297㎜

1995.3.14승인                                                                  (신문용지54g/㎡)