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[별지 제42호 서식(2)]

보험료납입증명서 (단체보험)
① 상 호														② 사업자등록번호															-						-
③ 성 명														④ 주민등록번호																		-
⑤ 주 소
⑥ 사업장소재지
⑦ 보 험 료 종 류																		⑧ 계약기간				년 월 일 부터 년 월 일 까지
보험계약자별보험료납입현황
⑨ 보 험 계 약 자	⑩ 주민등록번호																⑪ 증 권 번 호								⑫ ( )년 납입보험료														⑬ 비 고
⑭ 합 계								-
⑮								-
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사용목적	보험료공제 신청용
소득세법시행령 제113조제1항의 규정에 의하여 보험계약자인 근로자가 위와 같이 보험료를 납입하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
위와 같이 보험료를 납입하였음을 증명합니다. 년 월 일 보 험 자 (서명 또는 인)
※ 보험계약자별 보험료납입현황란이 부족한 때에는 별지로 작성합니다.

22226-63422일                                                                    210㎜×297㎜

1995.3.14승인                                                                  (신문용지54g/㎡)