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	[별지 제33호서식]
	제 호
					□ 임 검 □ 검 진				지령서
	①사 업 장 명									② 사업의 종류
	③대 표 자 성 명									④주민등록번호
	⑤소 재 지
	⑥ 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지( 일간)
	⑦ 장 소
	⑧ 범 위
	⑨임 검(검진)자		소속				직위							성명
	근로기준법 제105조제3항 및 동법시행규칙 제19조제9호의 규정에 의하여
	위와 같이	□ 임 검 □ 검 진				실시합니다.
	년 월 일 지방노동청(사무소)장 □
	32322-09511일 210㎜×297㎜ 97. 3.25 승인 신문용지 54g/㎡(재활용품)