[별지 제66호서식]

지장물에 대한 보상금의 지급자료
공 공 사 업 내 용					공 공 사 업 시 행 자
사업명칭		시행기간	사업인정고시일		본점(지점)소재지			법인명		사업자등록번호
소 유 자			지 장 물 내 역				보 상 내 역
성 명	주 소		소 재 지	종 류 (건물)		면 적 (㎡)	단 가 (원)		보상금액 (원)		대 금 청산일
	주 민 등 록 번 호
첨부 : 1. 지장물철거계약서 사본 2. 건축물대장 사본

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))