[별지 제2-1호 서식]

지 적 공 부 복 구 신 청 서
신청인	주 소						주 민 등 록 번 호					처 리 기 간
	성 명						전 화 번 호					30 일
토 지 소 재				지 번	지 목	면 적		소 유 자					비 고
구			동					주 소		성 명	주민등록번호
위와 같이 별첨 증빙서류 첨부하여 신청함. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀하