[별지 제4호의5서식]

지정폐기물 처리계획(변경) 확인필증																	처리기간
																	5일
제출인	① 상 호 (명 칭)										② 사업자등록번호
	③ 성 명 (대표자)										④ 주민등록번호
	⑤ 주 소 (사업장)					(전화 : )
⑥ 업 종				⑦ 주원료명 및 사용량(톤/연)								⑧ 주생산품명 및 생산량(톤/연)
⑨ 제조공정
발생폐기물의 종류별 배출 및 처리계획 (톤/연)
⑩ 폐기물 종 류		⑪ 분류번호			⑫ 배출량				⑬ 배출주기	⑭ 성상			⑮ 처리계획
					㎏/월			톤/연					처리구분	업소명		처리방법		처리량 (톤/연)
		□□-□□-□□
		□□-□□-□□
		□□-□□-□□
폐기물 운반방법							□ 자 가 □ 위 탁 (업소명 : )
폐기물관리법 제25조의2제1항 및 동법시행규칙 제16조의 규정에 의하여 폐기물처리(변경)계획을 확인합니다. 20OO년 O월 O일 시․도지사, 유역(지방)환경청장 귀하 (인)

<작성요령>

1. ⑥란은 한국표준산업분류(소분류)에 의한 업종명을 기재하여야 합니다.

2. ⑨란은 원료의 저장 및 투입점으로부터 최종제품이 출하될 때까지의 전공정을 작업단위별로 작성하되, 원료․부원료․첨가물의 투입점과 배출점을 표시하여야 합니다.

3. ⑩란은 폐기물관리법시행령 별표 1에 따라 구분하여 기재하여야 합니다.

4. ⑪란은 폐기물관리법시행규칙 별표 3 지정폐기물의 분류번호를 세분류로 기재하여야 합니다.

5. ⑬란은 일별․월별․계절별로 구분하여 기재하고, 폐기물 배출량이 일정하지 아니하는 경우에는 그 배출주기를 명시합니다.

(예시) 1회/월, 수시, 3～7월 등

6. ⑭란은 고상 또는 액상으로 구분하고,  지정폐기물을 함유한 용기(철제드럼․PE용기 등)는 기타로 기재하여야 합니다.

7. ⑮란의 처리계획에는 자가처리인 경우에는 “자가”로, 위탁처리인 경우에는 “위탁”으로 하여 위탁처리업소명을 기재하고 당해 폐기물에 대하여 위탁처리업소에서 확인하는 폐기물수탁확인서를 첨부하여 제출하여야 합니다.

※ 이 계획서는 아래와 같이 처리됩니다.

제 출 인					처 리 기 관
					시․도지사, (지방)환경관리청
	계획서 작성					▶	접 수
								(민원실)
							▼
							검 토
							▼
							실 태 조 사		(필요시)
							▼
	통 보		◀				결 재