[별지 제17호서식]

구 인 접 수 대 장

접수일자	접수번호	구 인 자					직종	성별	인원	자격 및 기능 정도	연령	학력	근로시간	임금	숙식제공여부	근무지	비고
		사업 체명	대표자	소재지		사 업 자 등록번호
			담당자	전화 번호	업종	사 업 허가번호 (허가를받아야 하는 경우)

32324-01111비                                                                                                    364㎜×257㎜

99. 3. 10 개정승인                                                                                      (보존용지 (1종) 70g/㎡)