[별지 제39호서식]

우 ㅇㅇㅇ-ㅇㅇㅇ 주소/전화(  )ㅇㅇㅇ-ㅇㅇㅇㅇ/전송(  )ㅇㅇㅇ-ㅇㅇㅇㅇ 담당자 ㅇㅇㅇ

문서번호 :                   전화번호                        년   월   일

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수    신 :                   발    신 :                □인 □

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참    조 :

제    목 : 근로자공급사업실적보고

(    년   분기분)

① 근로자공급사업자	② 직종별	③ 근로자공급인원			④ 임금총액	⑤ 비 고
		계	남	여
	소 계
	소 계
	소 계
총 계
<기재요령> 1. “직종별”란에는 한국표준직업분류의 소분류에 의하여 기재합니다. 2. “근로자공급인원”란에는 분기중 공급근로자의 연인원을 기재합니다. 3. “임금총액”란에는 분기중 공급근로자가 받은 임금의 총액(합계액)을 기재합니다.

210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))