[별지 제4호의2서식] <개정 2007.12.31.>(작성예시)																(앞 면)
t 국민연금□사업장가입자자격상실신고서 건강보험☑직장가입자자격상실신고서 고용보험□피보험자격상실신고서 ※ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. ※ 고용보험의 경우 임의가입대상 외국인근로자는 “고용보험 외국인 가입ㆍ가입탈퇴ㆍ피보험자격취득 신청서”로 신청하여 주시기 바랍니다.
사업장명칭		0 0 주식회사							사업장 소재지				우편번호(121 - 740)서울시 마포구 염리동 00								전화번호	02-0000-0000		FAX번호			02-0000-0000
사업장관리번호				10582111330
보험사무대행기관				번호								명칭									하수급인 관리번호 (건설공사등의 미승인하수급인에 한함)
연번	성명		주민(외국인) 등록번호		전화번호 (휴대폰)		국민연금				건강보험										고용보험
							상실 연월일			상실 부호	상실 연월일			상실 부호	연간보수총액					퇴직전 3월간 평 균 보 수	주 소		상실 연월일			상 실 사 유
															당해연도			전년도								구체적 사유		구분 코드
															보수총액		산정월수	보수총액	산정월수
	김 0 0		671001-1234567		010-0000-0000		2007.11.1			01
※ 건강보험 외국인당연적용제외신청을 하는 경우에는 재외국민 및 외국인 건강보험가입제외신청서를 별도로 제출하여야 합니다.
위와 같이 자격상실신고를 합니다. . 2007. 11. 22. . . 신고(확인)인 (사용자ㆍ대표자) : 김 0 0 (서명 또는 인)// ⃞ 보험사무 대행기관 : (서명 또는 인) 국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/ ○○지방노동청(○○○○지청)장 귀하
*접수번호								*접수일																	수수료 없음
297㎜×210㎜ (일반용지60g/㎡(재활용품))

							(뒷면)
※ 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.							처리기간 : 국민연금ㆍ건강보험은 3일, 고용보험은 7일
신고인				접수 및 처리(국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 지방노동관서)
		신고서 제출				신고서 접수 및 확인				신고서 처리
		수 령								자격상실 및 확인 통지
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항	“*”표시란은 적지 않으며, 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.
국민연금	1. “자격상실일”란에는 자격상실사유 발생일(해당사업장에서의 퇴직일, 사망일 등)의 다음 날을 적습니다. 다만, 자격상실사유가 사업장간의 전출인 경우에는 상대 사업장에서의 자격취득일인 전입일을, 상실부호가 6ㆍ10ㆍ15ㆍ16ㆍ20인 경우에는 해당일을 적으십시오. (예)-퇴직일/상실일 : 1월31일/2월1일, 1월30일/1월31일, -사망일/상실일 : 2월1일/2월2일 <상실부호> 1. 사망 3. 사용관계 종료 4. 국적상실(국외이주) 5. 60세 도달 6. 다른 공적연금 가입 9. 전출(통ㆍ폐합) 10. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 15. 60세 미만 노령연금수급권자 16. 협정국 연금가입 19. 체류기간 만료(외국인) 20. 적용제외 체류자격(외국인) 2. 사용자는 소재불명 등으로 상실자에게 통지가 불가능한 때에는 그 사실을 공단에 통지하여야 합니다.
건강보험	1. “상실일자”는 가입자의 자격상실사유가 발생한 날의 다음 날을 적습니다. 다만, 의료급여수급권자가 되거나 유공자등으로서 건강보험적용배제 신청을 한 경우는 당일을 적습니다. (예) - 퇴직일/상실일 : 1월31일/2월1일, -사망일/상실일 : 2월1일/2월2일, -적용배제신청일/상실일 : 1월5일/1월5일 <상실부호> 퇴직<01> 사망<02> 의료급여수급권자<04> 유공자등 건강보험배제신청<10> 기타(외국인당연적용제외 등)<13> 2. “당해년도”란의 “보수총액”은 해당 사업장에서 발생된 보수(소득)를 아래의 사항에 의거 기재하며, “전년도“란의 “보수총액”은 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에만 적습니다. ▶ 근로자 - 직장가입자로서 근로의 제공으로 인하여 받은 봉급ㆍ급료ㆍ보수ㆍ세비ㆍ임금ㆍ상여ㆍ수당과 이와 유사한 성질의 금품 ㆍ 비과세 근로소득 중 보수총액 포함 항목 : 「소득세법」 제12조제4호자목ㆍ카목 및 파목에 따라 비과세 되는 소득과 직급보조비 또는 이와 유사한 성질의 금품 ㆍ 보수총액 제외 항목 : 퇴직금, 현상금ㆍ번역료 및 원고료, 「소득세법」 규정에 의한 비과세 근로소득 일부 ㆍ「소득세법 시행규칙」 제100조제26호에 따른 근로소득원천징수영수증의 ⑯계와 ⑰국외근로소득의 합계를 적습니다. (단, 비과세 소득 ⑱야간근로수당과 ⑲기타비과세 항목 등에 직급보조비 등 「국민건강보험법 시행령」 제33조의 보수가 포함되어 있을 경우 합산하여 기재합니다) ▶ 개인사업장 사업주 - 해당사업장 사업소득과 부동산임대소득의 합계 (총수입금액에서 필요경비 제외한 금액)를 적습니다. 3. “산정월수”는 퇴직 당해 연도(연말정산 실시하지 않은 경우 ‘전년도’ 란도 작성함)의 연간보수총액이 해당하는 개월수를 적습니다. 4. “퇴직 전 3월간 평균보수” 산정 시 휴직 등의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니한 경우에는 해당 월을 제외한 3월간 평균보수를 적습니다.(퇴직근로자가 해당 사업장에서 2년 미만의 기간동안 근무한 경우 및 상실사유가 외국인당연적용제외인 경우에는 작성하지 아니합니다) ※ 건강보험 가입자가 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 제3조제1항의 별지 제2호서식(건강보험 지역가입자자격취득ㆍ변동신고서)은 제출하지 아니합니다.
고용보험	<상실일> 사유발생일의 다음날 예) 퇴직시: 퇴직일 다음날 (퇴사일 2002.12.31 → 상실일 2003. 1. 1) <상실(이직)사유코드 >※ 상실(이직)사유는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 적도록 합니다. ◈ 개인 사정에 의한 이직 : 11. 전직, 자영업 12. 결혼, 출산, 거주지 변경 등 가사사정 13. 질병ㆍ부상, 노령 등 14. 징계해고 15. 기타 개인사정(비권고성 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재) ◈ 회사의 사정에 의한 이직 : 22. 폐업ㆍ도산(예정포함), 공사중단 23. 경영상 필요에 의한 해고 24. 휴업, 임금체불, 회사이전, 근로조건 변동 25. 기타 회사사정에 의한 퇴직(고용조정계획에 따른 사업주 권유에 의한 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재) ◈ 정년등 기간만료에 의한 이직 : 31. 정년 32. 계약기간 만료, 공사종료 ◈ 기타 : 41. 고용보험 비적용 42. 이중고용(다른 사업장에서 피보험자격을 취득한 경우) <유의사항> 1. 앞면 신고사항을 허위로 신고한 경우에는「고용보험법」에 따라 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 이로 인하여 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임지며 형사처벌도 받을 수 있습니다. 2. 실업급여를 지급 받을 수 있는 기간은 퇴직(이직)일의 다음날부터 12개월 동안입니다.