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사업장 (기관)		기호		직장가입자 표준보수월액 변경신청서 ○회계명 :
		명칭
① 연번	② 증번호	③ 성 명	④ 주민등록번호	⑤변경전			⑥변경후			⑦ 보 수 변경 월	⑧ 보험료 증감액	⑨ 변경사유
				보수월액	등급	보험료	보수월액	등급	보험료
국민건강보험법 시행규칙 제34조 규정에 의하여 위와 같이 우리 사업장 가입자의 보수월액 변경을 신청합니다. 20 . . . 신고인(사용자) (인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

주) 작성요령은 (뒷쪽)을 참고하시기 바랍니다	297㎜ × 210㎜                                                                                                                       일반용지 60g/㎡

(뒷쪽)

직장가입자 표준보수월액 변경신청서 작성요령

①～④ : 연번, 건강보험증번호, 성명, 주민등록번호를 기재합니다.

⑤     : 현재 적용되는 보수월액과 표준보수월액의 등급, 보험료(사용자부담 포함)를 기재합니다.

⑥     : 변경후 적용되는 보수월액과 표준보수월액의 등급, 보험료(사용자부담 포함)를 기재합니다.

⑦     : 실제로 보수가  변경된 월을 기재합니다.

⑧     : 변경후 보험료와 변경전 보험료액의 차액을 기재합니다.

⑨     : 승진, 승급, 보수인상 등 보수월액의 변경사유를 기재합니다.