[별지 제37호의5서식]                                                            (앞 쪽)

고용보험 년 분기 직장보육시설지원금신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
시 설 내 용	⑤명 칭		⑥시설장 성명
⑦소 재 지	(전화 : )
⑧신 고 일	년 월 일	⑨보육시설형태	□단독 □공동
⑩전체보육아동수 (분기말기준)	명	⑪당해사업장 소속 피보험자의 보육아동수(분기말기준)	명
⑫피보험자의 보육아동수(분기말기준)	명
신 청 내 용	월 구분	합 계	월	월	월
⑬보육교사등 수 (보육시설의 장 및 취사부 포함)	명	명	명	명
⑭고시금액/ 인․월	원	⑮당해사업장 소속 피보험자의 자녀비율(⑪/⑩) ※소수점 둘째자리에서 반올림	%
피보험자의 자녀비율(⑫/⑩) ※소수점 둘째자리에서 반올림	%
지원금신청액(⑬×⑭×)	원
계 좌 번 호	은 행 (예금주 : )
「고용보험법 시행령」 제24조제3항 및 동법 시행규칙 제34조의4제3항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○지방노동(청․사무소)장 귀하
구비서류 1. 직장보육시설인가증 사본 1부(최초 신청시에 한합니다) 2. 보육교사등의 자격을 증명할 수 있는 서류 및 근로계약서 사본 1부(최초 신청시에 한합니다) 3. 직장보육시설을 설치․운영하는 사업주임을 증명하는 서류 1부(공동시설인 경우에는 대표사업주를 증명하는 서류를 포함합니다) 4. 보육교사등의 임금대장 및 출근부 사본 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※처 리	①보육교사 등 수	명	②고시금액/인․월	원
③피보험자의 자녀비율	%	④지 급 결 정 액 (①×②×③)	원
※결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

년 분기 피보험자 자녀의 보육현황 ※ 별지에 기재가 가능하며, 피보험자의 자녀(분기말 현재 보육되는 경우에 한합니다)만 기재합니다.
연번		부․모 성 명				주민등록번호					보육아동의 성명			보육아동의 주민등록번호		비 고
계 : 명
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인							처 리 기 관
							지 방 노 동 관 서
	신 청											접 수
												(민원실, 고용안정센터)
												확 인 ․ 검 토
												(고 용 안 정 센 터)
												결 재
												(청 ․ 소 장)
	지 급											전 산 입 력
												(고 용 안 정 센 터)