진료기록 사본 발급 위임장
위임인	성명		주민등록번호
	주소
수임인	성명		주민등록번호
	주소
위임내용
위임사유					관계
의료법 제20조 제1항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임인 (인)
구비서류 : 인감 증명서
유의사항 : 다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위⋅변조죄로 5년이하의 징역에 처하게 됩니다.