[별지 제2호 서식]www.wowform.com

진료비․약제비 심사청구서												처리기간
												60일
문서번호					구 분				□ 진료비 □ 부당이득 □ 약제비 □ 기타
청구인	명 칭 (기호)				보험급여 결정통지서 (납부통지서)		접수번호 (부당접수번호)			분류	□ 단순심사 □ 의학적 심사
	소재지
							결정기관			첨부서류	1. 지급결정통지서 2. 진료기록부 3. X-ray film 4. 검사결과지 5. 기타
	대표자
							결정통지일
심사청구건수
							결정등이 있음을 안 날
심사청구비용총액
처분청의 고지 유무					고 지 내 용
접수 번호		명세서 일련번호	수진자	진료구분 (입원․외래)	청구금액			청구의 취지 및 이유 (상세히 기술)					첨부 서류
					Ⅰ항	Ⅱ항
								별첨 t사용 가능
산재보험법 제103조에 따라 위와 같이 심사청구합니다.www.wowform.com . . . 청구인 : (서명 또는 인) 근로복지공단이사장 귀하