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진료신청서

(응급의료센터)

200   년    월    일

등록번호		환자구분	□ 보험 □ 일반
환 자 명		진 료 과
주민등록번호		전화번호
현 주 소
본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 응급의료법에서 정한 요양급여기준에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였는바, 본인의 진료가 아래 사항에 해당되는 경우 이 규정에서 정하는바에 따라 진료비를 부담하겠습니다. ① 진료후 응급증상 또는 이에 준하는 증상에 해당되지 않을 경우 진료비(응급의료관리료 포함)전액 본인부담 ② 다만 위 ①항의 경우 요양급여의뢰서를 제출한 환자는 진료비 의 본인일부부담금(55%)과 응급의료관리료 전액 본인부담 200 년 월 일 신청인 : 서명 또는 인 ○○○ 병원장 귀하