본 문서의 2차 저작권은 와우폼에 있습니다.

진   술   서

피해자	성 명
	주 소
	주민 등록 번호차량
	번 호
	연 락 처

가해자	성 명
	주 소
	주 민 등 록 번 호
	운 전 면 허 번 호
	차 량 번 호
	차 량 소 유 주 명
	연 락 처

상기 가해자는  년월일과 시간을 입력하세요(00년 0월 0일 0시 0분 경) (              )에서 발생한 사고에 대하여 과실을 인정하며, 과실로 인해 발생한 피해자의 인명 및 차량피해에 대하여 모든 책임을 지며, (                   )손상에 대한 수리와 인명 피해에 대한 치료 및 사고로 인해 발생되는 인적, 물적 피해를 도의적인 책임으로 보상해 줄 것을 진술합니다.

년      월      일

가해자               (印)