진 술 서
성 명	(한자: )					성 별		남 ‧ 여
연 령	세 (19 . . .생)			주민등록번호
본 적
주 거
	( 통 반 )	자 택 전 화			직 장 전 화
직 업		직 장 소재지
위의 사람은 피의자 에 대한 피의사건의 ( 피의자, 피해자, 목격자, 참고인 ) (으)로서 다음과 같이 임의로 자필 진술서를 작성 제출함.