발행번호 제 호 진정․내사 사건 처분결과 증명서
① 사 건 번 호				지검 00지청 200 진정(내사)제 호
피진정인 피내사자		②성 명
		③주민등록번호
		④주 소
⑤	진정 내사		사 실 요 지
처분		⑥ 년 월 일		20 . . .
		⑦ 요 지
⑧ 용 도										⑨ 신 청 인
진 정 위와 같이 사건의 처분결과를 증명합니다. 내 사 20 . . . ○ ○ 검 찰 청 검 사 장
210㎜×297㎜ 신문용지 54g/㎡