[별지 제70호 서식]

징수교부금교부신청서								처리기간
								14일
신청인	① 성 명
	② 주 소
③ 구 분			④ 인 원	⑤주민세특별징수액
⑥ 납 입한 세 액					⑦ 교 부 청 구 액	금 원
지방세법 제179조의 5 및 동법시행령 제130조 13의 규정에 의하여 위의 징수교부 금을 교부 받고자 합니다. 특별징수의무자 □ (납세조합) 도지사 귀하 시장․군수
구비서류 없 음							수 수 료
							원

2103-72B 190mm×26mm

81. 9. 10 승인 (신문용지 54g/m2)