[별지 제70호 서식]

징 수 교 부 금 신 청 서							처리기간
							14일
신 청 인	① 성 명
	② 주 소
③ 구 분		④ 인 원	⑤ 주 민 세 특 별 징 수 액
⑥ 납 입 한 세 액				⑦ 교 부 청 구 액	금 원
지방세법 제179조의 5 및 동법시행령 제130의 규정에 의하여 위의 징수교부금을 받고자 합니다. 특별징수의무자 (서명 또는 인) ( 납세조합 ) 구 청 장 귀하
구비서류 : 없 음						수 수 료
						없 음

2103-3A	210mm×297mm

81. 9. 10승인	( 신문용지 54g/m2 )