[별지 제95호 서식]

□ 납 기 연 장 □ 징수유예 │ │ 조사서 □ 체납처분유예 □
	1. 신청자
	성 명								주민등록번호
	상 호								사업자등록번호
	주 소								사 업 의 종 류
	사 업 장								종 목
	2. 납부할 국세 또는 체납액
	세 목 세 목 코 드			연 도 기 분	납부기한		국 세 또 는 체 납 액
							계			본 세			농어촌특별세
										교육(방위)세			가 산 금
	3. 기한 및 납부금액
	신 청 사 항							승 인 사 항
	회 수	분 납 금 액				납 부 기 한		회 수			분 납 금 액			납 부 기 한
	주: 체납액의 경우 분납금액란에, 가산금은 주서 외서한다.

210㎜×297㎜(백상지 70g/㎡)

4. 담보제공내용

5. 구체적인 사유 및 근거(관계조문)

6. 조사자 의견(세무서장 또는 지방국세청장 의견)

직 급	성명

세무서장

지방국세청장

세 무  서 장  귀하

지방국세청장  귀하

국 세  청 장  귀하

210㎜×297㎜(백상지 70g/㎡)