[별지 제1호서식]

참전등록번호			-			-							(앞 쪽)
참전유공자등록신청서	처 리 기 간
20일(참전사실 및 범죄경력 확인 소요기간은 제외합니다)
인 적 사 항	성 명		주민등록번호	-
주 소	우편번호 : □□□-□□□ (전화번호 : )
복 무 (근무) 사 항	참전구분		□ 6․25 □ 월 남 □ 6․25 및 월남
소 속		□군인(①육군 ②해군 ③공군 ④해병) □경찰 □기타( )
계급(직급)				군 번		병 과
입대(임용)일		제대(퇴직)일		복무(근무)기간
주 요 참 전 내 용	참 전 기 간	참전지구(전투명)	소 속 부 대	특기사항
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입대(참전)시 학력	학교 및 학년
휴 학 년 도	년도	졸 업 여 부		□졸업 □미졸업
가 족 사 항 ⌢ 본 인 포 함 ⌣	관 계	성 명	주민등록번호	학 력	직 업	월소득	비 고
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거주실태		□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 수용 □ 의탁 □ 기타( )
다 른 법적용 내 용		□ 국가유공자(보훈번호 : ) □ 국가유공자 유족(보훈번호 : ) □ 고엽제후유의증환자(관리번호 : )

210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)

(뒤 쪽)

참전유공자예우에관한법률시행령 제5조제1항 및 동법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 참전유공자로 등록을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보 훈 지 청 장
구 비 서 류											수 수 료
											없 음
1. 병적증명서, 참전사실확인서, 6․25종군기장수여확인서, 참전사실이 기록된 경력증명서 등 참전사실을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 가로 3센티미터 세로 4센티미터의 사진 1매 ※ 지방보훈청 또는 보훈지청의 전산자료 등에 의하여 참전유공자로 등록하고자 하는 자의 참전사실이 확인되는 경우에는 제1호의 규정에 의한 서류는 생략가능합니다.
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인							접수 및 처리기관
							지방보훈청 또는 보훈지청(관리과)
		신 청							접 수
									심 사
		통 보							참전유공자 결 정
접수	접수일시					결재		담 당		주 무			과 장
	접수번호		제 호