[별지 제4호서식]                                                                   (앞  쪽)

신 상 변 동 신 고 서													처 리 기 간
													1 일
참전등록번호		성 명		주민등록번호					주 소
				-					(전화 : )
변동내역	구 분					해당란에 표 시		사유발생․소멸일자				비 고
	사망					□
	법적용배제 사유발생					□
	국적상실					□
	국적취득					□
	1년이상 행방불명					□
	행방불명 사유소멸					□
	인 적 사 항
	성명		구 성 명		신 성 명		군기록등 기타변동			변동전	변동후			변동사유
	주 소		구 주 소
			신 주 소
참전유공자예우에관한법률 제5조의2제1항 및 동법시행규칙 제6조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장

210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒷  쪽)

※ 구 비 서 류													수 수 료
													없 음
1. 사망한 때 : 사망을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 법 제3조제2항에 해당하게 된 때 : 판결문 등본 등 이를 증명할 수 있는 서류1부 3. 국적을 상실한 때 : 호적등본 또는 재외공관장의 확인서, 기타 국적상실을 증명할 수 있는 서류 1부 4. 1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸한 때 : 이를 증명할 수 서류 1부(주민등록공동이용시스템으로 확인될 경우 생략) 5. 성명⋅주소 또는 생년월일의 변동이 있는 때 : 호적등본 등 이를 증명할 수 있는 서류 1부(주소만 변경된 경우 생략) 6. 참전 또는 군기록 등의 변경이나 정정사실이 있는 때 : 병적증명서 등 이를 증명할 수 있는 서류 1부
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리사항	신 고 인							접수 및 처리기관
								지방보훈청 또는 보훈지청(관리과)
		신고서 작성							접 수
									기 록 정 리
접수	접수일시					결재	담 당			주 무		과 장
	접수번호			제 호